487病人的病情为什么在进医院后突然恶化 ?

 2021年11月5日

急诊值班,接诊过一个年轻女孩子,头痛、发热,尿频尿急,突然严重进了 icu,还差点丢了性命。

要知道女性的尿道很短,只有几公分长,如果是已婚女性,稍微不注意就可能尿路感染的。

医生给开了些抗感染的药物,可吃了好些天了效果并不好。

后来突发胸闷、气促,觉得整个人都不好了,在男朋友的陪同下打车来了医院急诊。

当时急诊是老马医生值班,老马是我的师傅,亦师亦友吧。

患者说无缘无故就出现胸闷、气促,还有头痛,问是不是抗生素过敏引起的。

老马说可能性不大,已经吃药几天了,不可能是过敏,要过敏一早就过敏了,不会拖到现在。而且这也不像是过敏的表现。

老马给患者听诊了心肺,觉得心率偏快,肺部没听到多大异常。

给量了体温,38.4°C。

难怪你头痛、心率快呢,发热可以解释。

问题是为什么会有发热、头痛、胸闷、气促。

患者说以往很健康的,没有什么基础病,就是偶尔会有头痛。

急诊科异常忙碌,老马没有时间跟她细说,开了抽血项目,又让她去拍摄一个胸部 CT,看看有没有肺炎。

老马见她偶尔有一两声咳嗽,不排除有肺炎可能,肺炎完全可以出现发热、头痛、胸闷、气促的啊。

如果真的是肺炎,那么一定是不轻的肺炎了,毕竟都出现呼吸困难了。老马寻思着。

所以推去做胸部 CT 时,老马特意叮嘱规培医生要好好看护,有问题及时回报。

很快胸部 CT 结果就出来了,左上肺有少许炎症。

抽血结果也出来了,血常规看到白细胞计数偏高。其他无异常。

「果然是肺炎。」规培医生说。

老马见患者呼吸状况似乎有所减轻,加上胸部 CT 提示的左上肺炎,便联系了呼吸内科,让他们过来会诊。

同时做了个心电图,没多大异常。

呼吸内科医生到了,评估了患者情况,觉得肺炎诊断没问题,刚好有床位,便收了住院。

一入院就要签病危病重知情同意书。

这吓到了患者及其男友,他们疑惑,怎么人还能走能动就病危了呢,这是不是有些唬人啊。

医生解释说,肺炎可轻可重,有胸闷、气促的时候往往是比较重的,签病重也是常规要做的。

患者虽然不乐意,但还是签了,所有操作都全勾选了,换句话说,如果真的生命垂危,接受任何手段的抢救。

可是住院用药几天,依然没有多少疗效。

患者仍然会觉得胸闷,动一动就觉得气不够。

为了安全起见,医生给重新安排了胸部 CT 检查,而且做的是增强 CT,要注射造影剂的,目的是排除肺栓塞可能。

怕有心脏问题,还做了两次心脏彩超,但都没有发现任何显着的问题,除了左上肺有炎症以外。

患者男朋友不乐意了,质问医生,为什么用了这么多药,做了这么多检查还是没效果,如果你们实在把握不了病情,咱们可就要转院了。

医生被说的也不高兴,俩人言语上有了些不痛快。

幸好主任及时赶到打圆场。

患者及其男友决定,不能再耽误下去了,必须转院。

自己联系了救护车,马上就要离开。到隔壁医院去。

可就这么一折腾,患者病情更重了。

刚准备过床,患者就气喘吁吁,满头大汗,捂着胸口说心跳很快,好像要从嗓子眼这里蹦出来一样,难受极了。

然后不断地咳嗽,咳嗽,吐出来的痰都是红色泡沫状的。

主任见状,说今天无论如何也不能转走,太危险了,必须继续住院治疗。

「你这可能是心衰发作了,典型的端坐呼吸。如果强硬要走,签字就可以,但是路上太危险,说不定人就没了。」主任说。

患者男友也害怕,「主任说得有道理。」

只好退了救护车,暂时不走了。

「这么年轻就心力衰竭,肯定不是小问题,最可能是急性重症心肌炎,得进一步检查。」主任说。

「这个病就不属于呼吸内科疾病范畴了,得请心内科和 ICU 的医生过来看看。」

那天刚好是我值班,接到紧急会诊通知后,便匆匆赶到呼吸内科。

管床医生把来龙去脉跟我大致讲了一遍,大概就上面描述那样。

当时他们给患者测量了血压,血压是偏高的,同时再次做了床边心脏彩超,这次彩超却有了异常发现:左心室心尖部运动减低,少量心包积液,射血分数降低。

「这可能真的是重症心肌炎啊,不是普通的肺炎。」几个医生讨论。

可奇怪的是,患者的心肌酶、肌钙蛋白上升又不是特别明显。

「患者现在呼吸困难明显,药物治疗效果不好,还是去 ICU 安全吧,必要时还可以插管上呼吸机,不管是心衰还是呼衰,都能暂时稳得住脚。」呼吸科主任说。

现在做决定的都是患者的男朋友了,他显然也被突如其来的变故吓到了。

我跟他说,可以先进 ICU 密切监护治疗,如果病情好转了,很快就能出来。如果病情加重,随时可以抢救。

另外,我告诉他得通知女朋友的家里人过来,毕竟他们还不是夫妻,他一个人承担不了这么重的责任。

他有些犹豫。

「这有什么好犹豫的,现在病情危重,有明显的缺氧表现,放在普通病房是相当不安全的。去 ICU 会稳妥一些,但也不是 100% 的。」

「另外,如果你要转院,到时候随时可以走,我们不拦你。」我把话跟他说开了。

他说要跟病人自己商量一下,毕竟去 ICU 是个大决定。

不一会他回来了,说病人自己也同意去 ICU,那就去吧。

随及就办理了手续,把患者转入 ICU 病房。

我告诉他,现在患者最有可能是重症心肌炎。

这是一种病毒感染引起的心肌炎症性疾病,可能会导致心衰的,严重的会死人,但大多数经过治疗都是可以恢复的,要有信心。

他似乎对我有些信任。

这是好事。

没多久,病人的父母兄弟姐妹都赶到了,听到病情介绍后都非常担心,病人父亲还把她男朋友臭骂了一顿。

嗯,就在家属接待室骂的,骂得话超级难听。

病人男朋友垂头丧气的,不敢还嘴。

起初我只是给患者面罩吸氧,希望加强吸氧后能改善缺氧状况,不至于气管插管上呼吸机。但可能是患者对 ICU 环境有些恐惧,进了病房后缺氧状况似乎更差了,眼看着心电监护的数据越来越不好看,血氧饱和度持续走低。

没办法,我只好给她推了一支镇静药,然后做了气管插管,接上呼吸机。

其余治疗基本上都是按照心内科医生的会诊意见在执行,事实上重症心肌炎也没什么太特殊的用药,主要是绝对休息。

所以插管上呼吸机用镇静药是正确的,让患者充分休息,受损的心脏才有时间和精力去逐步恢复。

科里也讨论了,基本上否定了患者肺部感染导致病情加重的观点。

毕竟从 CT 上来看,患者的肺炎并没有这么严重,不至于引起患者这个程度的呼吸困难。

心衰是最有可能的,因为有心脏彩超的结果验证,而且查的心衰标志物也是明显升高。

那为什么会心衰呢?还是考虑重症心肌炎。

患者父母问我们,有没有特效药,多少钱都可以上。

我说重症心肌炎没有特效药,只能等她自己恢复。

「那多久才能恢复啊?」他们问我。

「这个真说不准,可能是一个星期,可能是几个星期,甚至可能更长。」我实话实说。

他们不再问了,默默地祈祷。

回到病区后,护士告诉我,患者特别容易出汗,刚换了的衣服,没多久又湿透了,额头上、胸腹上都是汗。

「发热了吗?体温多少。」我问。

「体温是正常的。」她们告诉我。

如果患者有发热,那么出汗是可以理解的。

发热出汗并不可怕,可怕的是出汗会丢失过多的液体,可能会导致电解质紊乱,这在 ICU 患者身上是大问题,必须得积极处理。

「患者不会有甲亢(甲状腺功能亢进症)吧?」我暗自嘀咕了一句。

但这个想法一旦掀起来,就停不下脚步了。

这么年轻的女性患者,不可能是心梗导致的心衰啊。

重症心肌炎有点像,但也不完全像,如果能直接做心内膜心肌活检那就最好了。

但那是不现实的,没有几个人会为了诊断心肌炎而去做活检,代价太大。

如果是重症心肌炎,心肌细胞破坏了,那么心肌酶肯定会升高的,但多次给患者查心肌酶都仅仅是轻微升高,这又是为何呢。

相反,如果患者有甲亢的话,是不是就能解释所有症状了?

尤其是甲亢危象,甲状腺功能亢进到了极点,就不仅仅是大家印象中那种以吃得多、饿得快、手抖、暴脾气等表现了。

甲亢危象时血液循环里面充斥着大量的甲状腺激素,会导致高热、大汗、心动过速、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、心衰、呼吸困难、休克等。

眼前这个女患者,不是正好都能解释吗?

想到这个可能性,我就心涌澎湃。

如果真的是甲亢危象引起的心衰,那么我们单纯针对心脏是不够的啊,必须要处理甲状腺才行。

否则患者可能会进一步加重,甚至死在我们手里。

甲亢危象死亡率是在 20% 以上的,这个数据吓人得很。

我按耐住激动,给患者仔细检查了脖子,但没摸到肿大的甲状腺。

不死心,迫切想要检查患者血中的甲状腺激素水平。

毕竟不是每个甲亢患者都会有甲状腺显着肿大的。

可我一打开电脑化验系统,发现呼吸内科早已经查了患者的甲状腺激素水平,结果显示都是正常的。

我一下子失望极了。

这么看来,患者没有甲亢。

那就不可能是甲亢引起的心衰了。

万万没想到,当天晚上患者病情进一步加重,血压开始垮了。

真是屋漏偏逢连夜雨。

患者血压最低掉到了 70/40mmHg,这算是严重的休克了。而且是心源性休克。

严重的心衰,心脏不能及时把血液泵出去,就会导致低血压,同时因为过多的血压堆积在肺循环,患者的呼吸氧合情况进一步转差。

这是个恶性循环。

我大脑飞速飞转,思索着到底是哪里出了问题。

为什么短短几天之内,病人会急转直下。

这么低的血压,如果不处理好,可能下一秒心脏直接停给你看。

没办法,我只好让护士上了提升血压的药物。

这些药物能够收缩血管,同时有一点强心作用,兴许会有帮助。平时我们都是这么干的。

重症心肌炎一点进展到心源性休克的地步,抢救真的是难于登天。这点我们都知道。

病毒性心肌炎一般死不了人,死人的都是少数的重症心肌炎。

就好像眼前这个年轻的女患者一样。

我跟家属交代说,病情很不乐观,上了呼吸机的情况,呼吸氧合依然比较差,估计是心脏实在太弱了。

「没有更好的办法了吗?这时候还能不能转院。」他们问我。

「转院?现在转院就是促进死亡。」我直截了当地说。

「那就等死?」患者父亲问我。

「那也不是,我们有积极治疗,只不过效果不好而已,我们可以把更厉害的教授请过来会诊,让他们看看有没有其他好办法。」我说。

「还有一个办法。」我说,「人工肺(ECMO)治疗。」

我跟他们解释了,一些重中之重的重症心肌炎,到后来心脏和肺的功能都会严重受损,单纯依靠呼吸机是维持不下去了。

因为呼吸机只能把氧气打入肺内,能不能交换还得看病人自己的肺泡质量,患者这时候肺泡里面可能都是血或者水,根本没办法气体交换,所以呼吸机用处不是特别大。

而人工肺,是完全绕开了患者自己的肺脏,甚至可以绕开患者自己的心脏,直接在体外充当患者心脏和肺脏的功能。

「就是费用特别昂贵,开机费用都要 6 万,以后每天差不多花费也是 2 万,这还不包括其他的 ICU 费用,一天下来恐怕得 4-5 万。」我说。

他们不说话了。

过了一会,患者父亲开口了,说其他办法能治就治,这个人工肺是不考虑了,家里支持不起。

这点我预料到了,没有多少家庭能支持 ECMO 的费用。

但事实上,这种重症心肌炎是有指征使用的,因为只要度过心衰、呼衰这个难关,后期心脏是有可能完全恢复的。

但我不可能强力推荐他们选择 ECMO,因为这个也不是万能的,万一患者用了 ECMO 仍然没救回来呢?

ECMO 不是针对病因的,仅仅是对症支持治疗而已,用了它就能够让患者的心脏、肺脏喘口气,最终能不能好,还得取决于心肌炎症能不能恢复。

幸运的是,上了升压药后,患者血压逐渐好转了。

比我想象中要好了许多。

一整晚我都担心升压药剂量会越用越大,半夜醒来抢救其他病人,才发现她的升压药剂量越来越小了,护士见我忙碌了一天累瘫了,所以没叫我。

天亮的时候,她的血压反而高的驾驭不了了,我们一路调低升压药剂量,后来直接撤掉了药物,她血压还是居高不下。

这么敏感的血压?我纳闷了。

190/100mmHg,这是我第一次观察到她有这么高的血压。

急诊科病历里记载的血压都没这么高的,为了确认这一点,我还特意给老马打了电话,问他当时情况如何。

他说当时也量了血压,没有发现太大的问题。

「血压太低不好,太低会导致器官组织细胞血液灌注不足,出现缺血缺氧;血压太高也不行,这会加重心脏负担,心脏想要顺利把血泵出去就更难了,稍微不注意又会加重心衰。」主任查房的时候说。

刚想用药物把血压摁下去,可药物还没配好,血压就自己降下来了。

这也太魔幻了吧,我想。患者的血管功能太脆弱了,血压神经兮兮的,忽高忽低,是不是跟我们药物用多了有关。

危重病人有很多治疗矛盾,ICU 医生要想在矛盾中找平衡,有时候是很艰难的。

可没过多久,又观察到患者血压飙到了 180mmHg(收缩压),伴随心率快至 120 次/分,又大汗淋漓。

患者这时候是被镇静了的,并没有明显的情绪波动啊。不应该有这么剧烈的生命体征变动的。我一开始还以为是镇静药没打进去,可能是输液管堵住了还是其他问题,可反复检查了,真没问题。

这就奇怪了。

这患者血压跟过山车一样,必定是有问题的,如果不是咱们药物引起的,那就一定是她自己内分泌出了问题,调节血压的激素出了问题。我跟主任说。

主任也翻看了患者的心电监护记录,的确是有过几次的血压飙高发作。但之前大家都没留意,以为是患者躁动引起的。事实上患者一直被镇静着,人是睡着了的状态,除非有异常的疼痛刺激,否则不应该有剧烈的血压、心率搏动。

「这让我想到一个内分泌科的疾病。」主任缓缓说道。

「嗜铬细胞瘤?」我先说了出来。

主任点头,「有这个可能。这个病不常见,但偶尔会遇到。」

人体肾上腺会分泌很多激素,包括糖皮质激素、盐皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素等,这些激素会调控人体的内环境及提升血压。

其中肾上腺髓质会分泌儿茶酚胺类激素(肾上腺素、去甲肾上腺素等),尤其肾上腺髓质这里长了肿瘤,会导致持续或间断的大量释放儿茶酚胺类激素,引起持续性或者阵发性的高血压及多个器官功能障碍。

人们发现这类瘤细胞非常喜欢铬离子,有嗜铬特性,所以把它们称之为嗜铬细胞瘤,多数是起源于肾上腺髓质的肿瘤。

肿瘤分泌大量的儿茶酚胺类激素,会导致血压升高,头痛,甚至引起心衰,出现胸闷、呼吸困难等表现,恰好能解释患者的所有症状。

我越想越激动。

「那低血压呢?低血压也会发生吗?」我问主任。

「严重的心衰本身就会导致低血压、心源性休克,更关键的是,这个肿瘤也可能会分泌一些扩血管物质,导致低血压。所以患者会有高血压、低血压交替出现的现象。」主任分析。

真是一语惊醒梦中人。

主任让我尽早留患者血、尿标本查儿茶酚胺类激素的含量,如果真的是这个病,那么结果肯定是升高的。

同时请内分泌科医生会诊。不管是不是这个病,都请他们看看,多一个人多一个思路。

当天我就留了患者血和尿,查儿茶酚胺及代谢产物香草基杏仁酸(VMA)及甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)浓度。

但结果没那么快出来。

我迫不及待告诉家属,有这个嗜铬细胞瘤的可能性。

事实上我应该再忍忍,等到结果出来了再跟家属沟通会更好。

但是病人在 ICU 已经住的时间不短了,一直来都没什么好的消息,每次都是跟他们说病情又重了快不行了之类的话,我自己都觉得灰暗,别说他们。

所以有了这个新的线索,不管正确与否,我都应该告诉他们,让他们在治疗上与我保持同步。

我告诉他们,如果真的是嗜铬细胞瘤,那就一切都有希望了。

因为这是个良性肿瘤,可能是长在肾上腺里面,只要我们手术切掉这个肿瘤,掐掉多余激素的释放,患者的血压、内环境等都会好起来,也不会再有心衰的表现。

患者父母将信将疑。

第二天,血尿检查结果都回来了,我兴奋地差点跳起来了。

结果显示 VMA、MN、NMN 均明显升高,这跟教科书说的一模一样,是个非常典型的病例了。

这些指标升高,意味着患者体内真的是有过多的儿茶酚胺激素了。

这些激素怎么来的呢?毫无疑问,应该是患者体内自己分泌出来的。

而根据经验,最常见的就是肾上腺髓质长了瘤子,叫嗜铬细胞瘤。

我们把内分泌科医生、心内科医生都请了过来,大家评估了情况,觉得诊断这个嗜铬细胞瘤的可能性很大。

但目前还不足以做出诊断,因为我们仅仅是看到激素水平升高而已,还没有找到真正的凶手。

肿瘤在哪里?如果能找到确切的肾上腺髓质肿瘤,那就板上钉钉了。

要推出去做 CT。

这是大家商量后的决策。

虽然患者目前还用着呼吸机,血压还是不稳定,推出去做检查的风险系数很高,搞不好路上一个颠簸患者血压就飙了或者垮了,那就棘手了。

但 CT 检查是势在必行的。

不管是从诊断角度还是治疗角度,我们都必须推出去做这个 CT。

我跟家属说,只要找到确切的肿瘤,才能明确诊断,也才能为后续的手术做准备。

患者父母问我,转运安不安全,之前不是说转运会加促死亡吗。

他们把我说过的话记得死死的。

我只好解释,之前不让转运,那是因为你们是转院,转院需要折腾更多时间,路程也更长,当然风险也更高。

但现在我们只是推出去做个 CT 而已,路上时间顶多也就 10 分钟,风险的确是有,但我们应该可以承受。

万一路上出意外了,在医院里面抢救也方便。

经过劝说,他们同意推出去做检查。

我盯着患者心电监护,让护士多准备了几支升压药,拿好抢救药箱,还刻意多带了一个规培医生,四五个人一起推着床,奔向 CT 室。

CT 做的是增强扫描。

结果很快出来了。

CT 提示右肾上腺区占位病变,考虑为肿瘤性病变。

自此,患者的病情可谓水落石出。

就是这个右侧肾上腺肿瘤病变惹的祸,就是它导致了相关激素分泌异常增多,从而导致血压紊乱,并且出现头痛、胸闷、气促等症状。

患者几度濒临死亡,也都是拜它所赐。而不是心肌炎、肺炎、甲亢等。

得知明确了诊断,患者父母喜极而泣,男朋友也不见了往日的愁容。

治疗上先用药物控制了一段时间,按照内分泌科医生的建议,用一种α 受体拮抗剂,哌唑嗪 1.5mg,每天三次鼻饲。

这个药能够阻断那些激素对血管的作用,不至于导致血压飙到太高,只要血压控制稳定,就不会反复出现心衰、呼吸困难等表现。

很快,患者情况有所恢复,血压稳定,呼吸氧合有所改善,人也清醒了,便逐步脱了呼吸机,拔除气管插管。

这算是过了第一关。

接下来的,才是最关键的。

泌尿外科医生来了,评估了患者情况,反复看了 CT 片子,斟酌着应该怎么样着手才能更好地完整地把肾上腺这个肿瘤切掉,就不能切过头了,也不能留一部分。

泌尿外科医生说,这种嗜铬细胞瘤切除术风险挺高的,术中一碰到瘤子,都可能会导致激素分泌猛烈增多,会引起血压飙升,甚至出血脑血管破裂出血都是可能的。

如果情况不复杂,那就切掉瘤子可以了,如果术中情况复杂,瘤子跟肾上腺黏连难解难分,可能就得把肾上腺都切了。如果连肾脏都分解不清,可能连肾脏都要切掉。

什么情况都有可能发生。

要让家属理解这个风险才能做,泌尿外科医生反复强调这点。

「大家都不愿意出事,医生更不愿意出事,但万一出了事,家属不能找他。」泌尿外科医生说。

那就做吧。家属同意,并且签了字,理解术中可能出现的所有意外,愿意自己承担,与医生无关。

这对于家属来说,已经是非常好的结局了。

一开始以为是重症心肌炎,还以为需要上 ECMO 了,那个天价的治疗机器,让他们犹豫了好久,最终仍然是选择了保守治疗,能救固然好,救不回来也是命数所然。

现在患者已经清醒了,而且生命体征稳定。他们对我们的信任估计更多了。

在做好充分准备后,外科医生上台了。

右侧肾上腺肿物切除术。

切出来的瘤子跟鸡蛋差不多大小,而且边界清楚。

总体来说,有惊无险。瘤子切干净了,没动肾上腺素,也没动肾脏,可以说是清理了敌人,没明显伤到自己。

病理诊断:嗜铬细胞瘤。

这回是盖棺定论了。这真的是少见病了。

术后患者血压基本维持正常水平,也不再有头痛发生了。

老马得知情况后,说当时送上呼吸内科时就有些犹豫,但一时半会找不出更多其他的证据,总不能直接送内分泌科吧。当时血压的确不是太高。

嗜铬细胞瘤这个病,肿瘤分泌激素也可能是一阵一阵的,所以患者的血压高也可能是反复的,在老马手上的时候,可能血压刚好不高,所以没往那方面考虑。

至于呼吸科嘛,一开始以为是肺炎,但治疗效果不好,患者反复胸闷、呼吸困难,后来以为是心衰,多次做了心脏彩超也没有发现异常问题,最后一次彩超才怀疑心肌炎。

没想到心肌炎还是不对,甲亢危象也不对。

几个科室费了九牛二虎之力,最终才知道是肾上腺出了问题,肿瘤异常分泌激素引起的一系列改变。

科普小课堂:头痛发热,什么情况得赶快去医院?

女生头痛都有哪些原因?什么情况要去医院?

头痛的原因非常多,最常见的有普通感冒引起的头痛,这是急性的。

慢性头痛又偏头痛、丛集性头痛等,可能持续几个月几年甚至十几年,这种慢性头痛必须要去医院看的,颅脑 CT 也是要做的,排除颅脑肿瘤可能。

而急性的头痛,如果只有几天时间,不算太严重的,可以自己吃点布洛芬等止痛药,但如果头痛剧烈,尤其是伴随呕吐的,就必须上医院了。

经常出汗是大问题吗?需要就诊吗?

普通人一般只有运动、紧张等情况才会出汗,如果平时安静状态下也出汗,尤其是夜间出汗多的朋友,一定要警惕,可能有一些慢性感染疾病,比如肺结核。

如果是出汗很多,并且心率快,人烦躁,就要警惕有没有甲亢或者本文所指的嗜铬细胞瘤等等内分泌方面的疾病,要去内分泌科进一步检查。

病重的时候,要不要去 ICU

这是个大问题,一般年轻的患者,突发的疾病如果不是恶性肿瘤晚期,都可以在 ICU 得到帮助。

ICU 能够守护生命体征,为病因治疗争取时间。费用虽然高,但是多数都可以入医保的。只有少数自费药是需要自己掏腰包。

如果患的是慢性疾病,并且已经是终末期了,那么就不是很必要进入 ICU 了,因为治疗本身也有一定痛苦,随时人财两空。急诊值班,接诊过一个年轻女孩子,头痛、发热,尿频尿急,突然严重进了 icu,还差点丢了性命

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