393各位医生是喜欢有医学知识储备的病人,还是喜欢没有医学知识储备的病人?

 

2021年10月8日

讲个令我终身难忘的病例吧。

之所以难忘,是因为假如这个女孩有一点医学知识储备,就不至于使自己陷入后来的险境。

女孩姓赵,27 岁,大概是傍晚时,跟男朋友一起来的。

那天我值班。

来的时候,已经在家腹痛好一会了,吃了药,效果也不好。

本来也没怎么放在心上。

但刚好明天小情侣准备出国游,为了不耽误行程,所以来急诊看看到底什么情况。

一问才知道,已经痛了两天了,但是微痛,不是太剧烈,就是不大舒服。

她指给我看,是肚脐偏小一点位置痛得最明显。

仔细检查,排除了一些常见的腹痛病因后,我问了她一个关键的问题。

「月经来了吗?」

「来了,大姨妈来了一天了。」她可能觉得我的问题有些唐突,看起来有点别扭。

「准时来了?」我继续问。

「那没,倒是晚了几天。」她说,「但终究是来了。」

这话回答得有点奇怪,我瞄了一眼她身边的男朋友,俩人动作亲昵。

接着问了一句:有没有过性生活。

她嗯了一声,算是肯定了我的问题。

我大脑快速飞转,这种育龄女性,有过性生活的,又有腹痛,必须要考虑一个已经算是常见的疾病了,宫外孕。

以前误诊宫外孕是很多的,因为感觉不常见。

但是不知怎地,近些年来,大家都觉得宫外孕越来越常见了,出去开会同行交流也都这么认为。

所以大家对宫外孕的警惕提高了。

但这位女患者已经说月经来了,虽然晚了几天,但还是来了,是不是就说明,受孕的可能性不存在了?

否则不会来月经了。

当然不是。

这里面,隐藏着还有一个巨大的坑。

很多女性,会把阴道出血统一认为是来月经了。

尤其是经期前后的阴道出血,更容易被误认为这就是大姨妈探亲来了。

没错,多数情况下,经期前后的阴道出血都是月经来临。

但少数情况下,可能仅仅是阴道出血而已,而不是真正的月经。

想到这一层,我决定继续追踪月经这条线。

问她月经来了几天了,每天的量大不大,颜色跟以前是不是一样。

她愣了一愣,说这次有点不一样,迟了 3 天。

而且月经来了一天,就断了,今天又没怎么见红了,卫生巾都没怎么换。

还小声吐槽说,找个时间可能得去妇科看一看。

她这番回答,让我突然就警惕了起来。

这很可能,不是来月经,而是宫外孕引起的阴道出血啊。

情况紧急,我直截了当地告诉她,得留个尿,做个妊娠试验,排除怀孕可能,尤其是宫外孕。

姑娘当时有点蒙,根本不知道宫外孕是什么。

我告诉她,就是说受精卵没有在子宫着床,而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了,这就叫宫外孕。

宫外孕也可能引起腹痛的,如果误诊会比较可怕,所以我得小心一点。

我跟她表明了我的担忧。

但女患者一脸不解,表示自己不可能会怀孕啊,月经都来了啊。

语气听起来,不大乐意。

「你这次的月经异于寻常,还是要谨慎的。昨天的月经,可能仅仅是阴道出血而已,这也可能是宫外孕的一个症状。」我告诉她。

姑娘还是不相信。

她又告诉我,她跟男朋友上次同房,是在安全期。

「哪有绝对的安全期。」我问她,「做安全措施了吗。」

「事后吃了紧急避孕药。」她回答。

「有没有戴套」?我接着问。

「没有。」她有点难为情,瞟了男朋友一眼。

看得出,姑娘对没带套这件事也有点不高兴。

我大致猜到了,估计是男朋友不喜欢戴套。

「大概多久吃的紧急避孕药?」我得把所有细节抠清楚。

「第二天吧。」她回答道。

「当时也觉得有些不放心,不想怀孕,所以第二天就吃了一片。人家说 3 天内吃都还是有效果的。」她跟我说。

「最好是同房 12 小时内吃,越晚吃越难保证不出事。」我告诉她。

到这里,我大致又捋了一遍基本情况。

一个育龄女性,选择在所谓的安全期(不是排卵期)同房了,没做安全措施。

第二天补吃了一片紧急避孕药,当月的月经延迟了 3 天。

来月经的时候只来了一天就断了,然后这两天有腹痛。

更加不能排除宫外孕了。

事实上,安全期是非常粗糙的,可以说,没有绝对的安全期。

卵巢排卵的时间不是那么好计算的,很多年轻人为了避免怀孕,都选择在女性安全期(月经前后 7 天)同房,但现实往往教他们做人。

另外,吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的,尤其是像眼前这个女性病人一样,第二天才吃的药。

我还是不放心。

「做个尿妊娠试验吧,或者做个妇科 B 超,如果没事就放心了。」我给她建议。

女患者不相信,还是坚持说不可能怀孕,更不可能宫外孕,让我给她用点抗生素就好。

「实在不行,就回家算了,明天还要飞澳洲呢。」她告诉我。

安全起见,我又给她科普了各种可能性,以及宫外孕的危险,试图劝服她做检查。

但姑娘坚定地拒绝了,而且语气已经明显,越来越不耐烦。

「好吧,那就先不做尿妊娠试验了,做个腹部 B 超吧。」

刚来急诊的时候,姑娘自己有怀疑过自己是阑尾炎。

所以这会儿我建议她,做个 B 超,看看阑尾情况。

「同时看看子宫、卵巢,你看怎么样?」我试图曲线救国。

我刻意让 B 超科的医生做腹部 B 超,查看肝胆胰脾阑尾的时候,同时把妇科 B 超(经腹部)也安排上,注意看有没有宫外孕可能。

结果出来了。

B 超显示,没看到宫外孕。

但阑尾也没有看得很清晰,起码没有很显着的病变。

事实上,我让她做腹部 B 超的目的,就是想证实宫外孕的存在。

算起来她其实停经有 37 天了(如果中途那次阴道出血不是月经的话),B 超有可能能看到孕囊了。

但 B 超给出了阴性结果,看来不是宫外孕了。

但我还不死心。

毕竟 B 超也不能百分百排除宫外孕。

要确定,还是得做尿妊娠试验。

可患者就是不配合。

「真的不做尿妊娠试验了?」我最后一次问她。

「如果不做,需要签字的。」我淡淡地说。

尿液妊娠试验测的,是患者体内的人绒毛膜促性腺激素(HCG)。

一般停经 35 天能在尿液中测到这个激素,意味着怀孕了。

她也非常淡定,说那就签字吧,反正态度很坚决,不做尿液妊娠试验。

刚好这时候,她腹痛似乎也有所减轻了,说看来水都不用挂了,折腾了一轮,肚子反而好了。

我本来就不愿意给她用抗生素,因为受孕这个可能性没有完全排除,冒然用抗生素是具有大风险的。

这回倒好了,腹痛自己减轻了,药都免了。

我把病情告知书给她,确认尿妊娠试验不做,是患者充分知情的。

当然,签字的这时机,又口苦婆心地劝了她一番,也很严肃地说到了当中的风险。

可患者态度非常坚决。

她连签字单都没看,直接龙飞凤舞地就把自己大名给签了。

接着就离开了。

急诊科的忙碌,让我很快就忘记了这个年轻的女病人。

没想到,5 天后她又出现在了我眼前。

这次来,她告诉我,说飞去澳洲了,但第二天腹痛又加重了。

而且月经量突然有所加大。

到了昨天,也就是返程当天,腹痛进一步加剧,姨妈巾还有大量血块。

她这才害怕了。

这次月经断断续续已经持续 8 天了,以往才 4-5 天,这太反常了。

一下飞机,就赶紧来医院。

我说你们真是舍近求远了,一路上那么多医院你们不进,非得赶远路来我们医院。

她有点不好意思,没说什么。

其实到这个时候,患者宫外孕的可能性已经非常大了。

但当时是深夜,妇科不接诊。

女患者的情况,看起来比上次严重很多。

她双手捂住肚子,脸上表情不太自然了。

我不敢大意,也不敢先入为主,认为她就是个妇科疾病了。

但经过短暂的检查和判断之后,真凶还是锁定在妇科疾病身上。

我重新让她做了腹部妇科 B 超,同时抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能等。

这一次,患者无比配合。

「尿妊娠试验,这次是必须得做了。」我跟她确认。

她点头同意,额头上似乎有汗水渗出了。

男朋友也在,不断地细声安慰。

我对他没好感,不想生孩子又不愿意戴套的男性,我是鄙视的。虽然我也是男的。

B 超结果很快出来了。

依旧没有看到明显的孕囊啊,宫内宫外都没有看到。

前后两次 B 超看起来差不多。

我打电话给 B 超室,说真的看不到吗,一点迹象都没有吗。

B 超医生回答说,腹部有点气,多少有些干扰,而且这些子宫啊卵巢啊什么的,距离体表还是有一段距离的。

普通的经腹部妇科 B 超,是看得不是太清楚。

等明天再安排一个阴超(经阴道的妇科 B 超)看准一些吧。

说实话,查到这里,两次 B 超都没看到宫外孕或者其他的妇科疾病,多少让我有些受挫。

但我把几乎所有常见的不常见的腹痛疾病都推敲了一遍,这个女患者都不符合。

唯有妇科疾病最符合,加上目前所有症状,宫外孕可能性最大。

可为什么就是查不出来呢?

血常规结果出来了,血红蛋白 112g/L。

还好,没有出血。我长舒了一口气。

我是多么担心她是因为宫外孕破裂导致的出血啊。

孕囊如果生在卵巢上,卵巢能有多大地啊,一不小心就会撑破了引发出血的,一旦出血并且误诊,那就是一条人命。

很快她有尿了,留了尿液标本送检验科,做妊娠试验。

几十分钟后,结果回报了。

阳性。

尿妊娠试验阳性。

她果然是怀孕了啊。

我后背发凉,倒吸了一口凉气:5 天前她肯定也是阳性的,如果她愿意做的话。

意外的是,我把结果告诉女患者的时候,她并没有太大的惊讶。

估计早就有心理准备了,毕竟这月经持续这么长的时间,出血量还比以往都多,还伴随有血块。

稍微有点健康常识的女孩子,都知道可能出事了。

看来这接近 10 天的阴道出血,不是月经啊。

既然知道,或者很怀疑,还怎么放心在国外玩这么些日子的?

我不禁感慨。

接着赶紧找了妇科医生过来会诊。

妇科医生过来后,了解了基本情况,又看了尿妊娠试验结果,表示情况不乐观。

而且阴道有异常出血,这肯定不是好事。

当即便说,得立马住院。

妇科医生立马查了床位,发现科里暂时没有床位,当晚住不上去。

而且谨慎起见,要 100% 确定怀孕,还得明天做个阴道超声,才能完全确诊。

于是就先让女患者在急诊留观室观察,明天一大早,空出床位立即住院。

当晚最关键的问题,就是观察。

好在女患者暂时生命体征是很稳定的,就算是宫外孕,那也暂时还没有宫外孕破裂出血的明显迹象。

血红蛋白、红细胞计数没有下降,没有贫血,也就是说,不是非得马上就手术。

妇科医生也说了,如果发现阴道出血量加大,血红蛋白掉,或者生命体征不稳定,那可能得立即剖腹止血了。

否则可以等到明天安排妥当之后,明确了是宫外孕,再通过微创的腹腔镜手术解决问题。

另外,宫外孕也不是说一定要手术的,部分病人单纯药物治疗也行,得看情况。

好在,当天晚上,还算平安。

第二天一大早,我和一个护士就陪她去敲开 B 超室的大门,让做个阴道 B 超。

通常情况下,急诊科医生不需要陪同病人去做检查的,除非生命体征不稳定,或者被埋了炸弹。

眼前这个女孩子,就是个被埋了炸弹的人。

我反复分析了,常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、肠胃炎等会引起腹痛的疾病,都不能解释她的病情,只有宫外孕可能性最高。

所以在我心里,已经认定她就是宫外孕了。

我极其担心这个瘦小的孕囊会随时爆裂掉啊,一旦爆裂了,就可能牵扯到血管爆裂。

那会瞬间出很多血的,如果不及时处理,很快就失血性休克死掉。

所以在我下班前,不能让她离开我的视线。

B 超室医生一早就有人来上班了,见我推病人来做阴道 B 超,摊开手跟我说,不巧,避孕套用完了,可能得晚一点才能到货。

「拿避孕套干吗。」女患者纳闷。

我解释说,做阴道 B 超是要在探头上套避孕套的,才不会造成感染。

「你身上有没有避孕套,有的话给我一个,我帮她做检查。」B 超医生问患者男朋友。

她男朋友才反应过来,从包里掏出一个避孕套,递给 B 超科医生。

女患者见男朋友掏出避孕套,眼神非常复杂,狐疑地瞪了他一眼。

情况紧急,我也来不及多想,把她推到床边,然后站到门外等候。

不一会,B 超科医生出来了,说看到胚芽在左侧输卵管,确定是宫外孕。

她男朋友听到后,不知所措,望着我,似乎在等我解说。

「幸亏你们及时回来。」我数落他,「如果你们这时候还在外面疯玩,说不定孕囊一爆裂,人就没了。」

我这绝对不是危言耸听,他们没见过宫外孕抢救不回来的病例,自然不知道这个病的厉害。

检查完后,我小心翼翼把患者推回急诊,直接放入抢救室。

特意让护士多开通了一个静脉通道。

万一孕囊真的爆裂了,要输液输血抢救都方便一些。

然后联系妇科医生。

妇科医生听到结果后,说还是阴超可靠啊,经腹部 B 超诊断率只有 80% 左右,还是难免有看不清楚的时候。

说完后她匆匆下来,评估情况,准备办理入院手续,住入妇科病房。

就在这时候,女患者跟男朋友吵起来了。

准确地说,是患者在指着她男朋友鼻子破口大骂。

她责怪男朋友为什么身上会有避孕套,不是说了不喜欢戴套吗,还说不想婚前奉子成婚等,为什么包里还时时刻刻备着避孕套呢。

她男朋友试图解释,但理由都比较牵强,至少她是这么觉得的。

反正,在她看来,她男朋友背叛了她,肯定是外面还有人,所以时刻备着这东西。

几个护士在劝说女患者。

因为这个时候我们最担心的,就是她一激动,那孕囊就爆裂了。

可是,现实有时候就是这么巧。

怕什么,来什么。

刚准备过床,女患者双手捂住肚子,说痛得厉害,更痛了,胀痛。

而且脸色迅速变得苍白。

男朋友被吓得不轻。

看患者这个腹痛加剧的样子,真怕就是孕囊破裂了。

妇科医生见多识广,说淡定,不一定就是孕囊破裂大出血,可能是有点轻微出血刺激了,或者是胃肠道痉挛引起的。

但患者的表现让人非常担心,心率加快,脸色苍白,护士迅速测量了一个血压,血压还行,还有 140/80mmHg。

但这个血压还行不代表没有出血啊,出血早期血压可以反射性升高的。

如果不及时干预,不用太久血压就扛不住了,就会崩塌。

妇科医生也看出了不妥,让暂时不转运了,先就地观察抢救。

事情发展到现在,真的是出乎所有人的意料。

患者这时候也顾不上骂她男朋友了,望着我,神色慌张,说胸口难受,感觉心脏要跳出来了一样。

我一看心电监护,心率都 120 次/分。

我料定这肯定是大出血了。

患者短期内生命体征变动这么大,孕囊破裂大出血最容易解释。

患者此时是休克表现了,必须加快速度补液、输血,然后紧急送手术室剖腹止血。

妇科医生同意我的意见。

真的是幸亏我刚刚让多开了一处静脉通道,双管齐下,猛补液体,然后联系输血科,调些血制品过来。

输血科说看到患者血红蛋白还 110 多(之前的),说血源紧张,不让调。

我说此一时彼一时啊,患者现在有大出血可能,血红蛋白等下肯定是掉下来的,不及时输血,就没命上手术台了。

输血科也不是倔驴,也能理解临床医生的需求,最终还是同意了调血申请。

发了 4u 红细胞,800ml 血浆。

并且说了要跟踪血红蛋白变化。

妇科医生检查完患者腹部后,又做了常规妇科检查。

看到阴道口还有少许血液流出,当机立断,说等不及了,真的得搬上手术台了。

剖腹探查。

患者极有可能是孕囊破裂出血,如果不及时手术止血,会因为大出血而死亡。

妇科医生跟患者男朋友说,同时让他把患者父母找过来,要签字的。

患者男朋友说他可以签字。

「法律上你是没有权利的,你们还没有结婚,你只是她的朋友而已,赶紧把她父母找来。」妇科医生有些不耐烦。

「但是在他们来之前,你也可以先签字。另外,打电话告诉他们这个情况。问他们要不要手术。」

我看情况有些棘手,万万没想到需要手术了,却没有亲属在,男朋友不算数啊。

赶紧找主任,让主任调配人力处理这些事情。

妇科医生跟患者男朋友沟通完后,就准备给先患者做阴道后穹隆穿刺。

如果能从阴道后穹隆抽出不凝血,就意味着腹腔里面的确有出血了,那就是铁证如山了,再剖腹探查就不算盲目手术了。

阴道后穹窿在哪?

大家可能不知道,这么说吧,医生用细针从患者阴道刺入,在子宫颈周围的凹陷内穿过,就能进入腹腔。

如果腹腔有内出血,那么那里面就会有血液积存。

妇科医生征得患者及男朋友同意后,动作异常熟悉麻利,让几个护士帮患者摆好膀胱截石位(就是生孩子的那个体位),窥阴器暴露了宫颈和阴道穹隆,手持穿刺针,冷静果敢地刺入。

回抽。

果然见有暗红色的血液抽出。

妇科医生当即判断,这肯定是腹腔内出血的了,这是不凝血,不可能是误入血管抽到的。

立刻联系了麻醉科,通知了自己的上级医师,说有个宫外孕的病人,破裂出血了,估计休克了,现在急诊科抢救,要马上上手术。

患者这时候神志还是清醒的,也不知道是腹痛还是穿刺疼痛,眉头一直紧皱着,嘴里哼哼唧唧。

我心想,或许真的是她刚刚那么激动才引起孕囊破裂的。

天底下就有这么凑巧的事情。

主任来了,医务科也来了,患者直系亲属还没有到。

「没办法等了,先进手术室再说,边输血补液边转运。」主任说。

只能这样了。

患者父母在电话那头已经惊慌失措了,说无论什么救治方法,能救命的都同意做,现在赶过来。

但是要等到他们到医院,起码都还要几个小时。

病人等不了了。

患者男朋友抱头痛哭,跟我说,5 天前就应该听你的先住院,就不会弄到现在这个地步了。

我说现在讨论这个没意义了,得先把眼前的事情做好,先把命稳住,其他的别多想。

话虽如此,我还是难免对他们有所责怪。

但命是他们的,我只能给建议,不能强迫。

再说,5 天前我也不敢就铁定人家是宫外孕啊,而且很多宫外孕都不会破裂的,都会被及时诊断出来,要么手术解决,要么药物解决,很少进展到大出血的。

医务科说了,患者男朋友先签了字,后续家属和费用的事情他们也会跟进。

手术该做什么就做什么,不要耽误。

这算是开了绿色通道了。

如果没有医务科过来做担保,我们是有犹豫的。

一个是直系家属不在,另外一个医药费能不能给也是一个问题。

现在好了,医务科坐镇。

我和妇科医生,还有两个护士,一路护送患者到达手术室。

麻醉科医生已经做好了接应准备,一路引上了手术台。

所幸一路顺利。

手术是做了剖腹探查,不是腹腔镜。

这时候情况紧急,只有剖腹是最靠谱的,万一患者不是宫外孕破裂出血,而是其他疾病导致的出血,剖腹能让医生的视野更宽阔,处理也更灵活。

最终证实的确是宫外孕破裂出血造成的,患者的孕囊比鸡蛋小一点,但是已经撑破了输卵管,导致了大出血。

正常受精卵着床的地点是子宫,子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长,输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已,空间有限,不可能适合受精卵发育成长的,所以当孕囊长到一定程度之后,势必会造成破裂。

为什么会发生宫外孕呢?

大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。

当然,也有宫外孕不是发生在输卵管的,但极为少见。

手术切除了患侧输卵管,止住了血。

才捡回一条命。

手术做完了,患者父母才到。

对医生感激涕零。尤其是感谢了妇科医生和麻醉科医生。

嗯,他们忘了我,忘了我们急诊科医生打了头阵。

哈哈,说笑的,也无所谓,病人安然度过变好。

科普小课堂:宫外孕是什么?如何区分急性腹痛是不是宫外孕?

女孩子腹痛,要考虑什么疾病?

导致腹痛的病因是非常复杂的,要考虑很多疾病,常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔等,都是要考虑的。

但是女性患病,尤其是育龄女性患病,比男性病人要复杂一些,因为还要考虑妇科生殖系统疾病可能。

比如咱们在这篇文章里说到的宫外孕,还有卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等,都会发生腹痛。育龄女性,如果有停经,伴随腹痛,一定要谨慎又谨慎。

尿妊娠试验必须得做。

如果像咱们文里说到的女患者,还伴有阴道不规律出血,就更要警惕宫外孕了。

阴道不规则出血,会是严重的疾病吗?

阴道不规则出血,属于常见症状,很多疾病都会有这个表现,宫外孕只是其中之一而已,必须要到正规医院妇科就诊。

那么,什么是不规则出血呢?

就是指出出停停,时而量多,时而量少,不规则,跟来月经是不一样的,这时候要警惕。

宫外孕是什么?为什么会发生宫外孕?

简单来说,受精卵没有在子宫着床,而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了,这就叫宫外孕。

正常受精卵着床的地点是子宫,子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长。

输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已,空间有限,不可能适合受精卵发育成长的,所以当孕囊长到一定程度之后,势必会造成破裂。

那么,为什么会发生宫外孕呢?

大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。

当然,也有宫外孕不是发生在输卵管的,但极为少见。

安全期发生关系,事后服用紧急避孕药,就一定不会怀孕吗?

像咱们这篇文中的这个姑娘,被怀疑宫外孕时,非常笃定地表示不可能。

而她的依据就是,发生关系都在安全期,并且事后吃了避孕药。

事实上,安全期是非常粗糙的,可以说,没有绝对的安全期。

卵巢排卵的时间不是那么好计算的,很多年轻人为了避免怀孕,都选择在女性安全期(月经前后 7 天)同房,但现实往往教他们做人。

另外,吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的,尤其是咱们文中的这个女患者,是第二天才吃的药。

为什么女性腹痛,医生要问性生活情况?

育龄女性,包括 20 岁的,30 岁的,40 岁的,甚至 15 岁的青春期女孩子都要警惕,这个群体的腹痛,如果有过性生活,并且有月经没准时来的情况,就要警惕可能是妇科疾病引起的腹痛了,必须要常规排除的。

所以当医生问性生活情况的时候不要隐瞒。

一般没有性生活是不可能怀孕的,自然不可能是宫外孕,但前提是病史可靠。

医生让做检查,真的一定要做吗?

这个问题很大,大多数情况,医生让做某一项检查都是有原因的,就好比文中的女患者第一次就诊时让做尿妊娠试验,如果她同意做了,可能就没后面这些事了。

医生没有火眼金睛,不能一眼看出所有问题,需要借助辅助检查来诊断疾病的。

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